PLUS
Του Νίκου Νικολετάκη
Με την κατάθεση του παθολογοανατόμου Ανδρέα Καραμέρη συνεχίστηκε σήμερα η δίκη της Ρούλας Πισπιρίγκου από την Πάτρα. Η δικάσιμος ξεκίνησε στις 10.45 λόγω της απεργίας σε μετρό και ΗΣΑΠ. Ο παθολογοανατόμος είπε μεταξύ άλλων ότι τα 47 γρμ που ζύγιζε μετά θάνατον η καρδιά της Τζωρτζίνας είναι σχεδόν το ήμισυ σε σχέση με το αναμενόμενο βάρος. Επισήμανε πάντως ότι δεν θεωρεί ότι η καρδιά έπασχε, ούτε ότι η αιτία θανάτου οφείλεται στην καρδιά ή στον εγκέφαλο. Αντίθετα διαπίστωσε ότι ο πνεύμονας του παιδιού είχε λοίμωξη και βρέθηκαν αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια.
Η δίκη
Πρ. Γνωρίζετε από την δικογραφία, την έχετε διαβάσει συνολικά;
Μ. Αποσπασματικά, μόνο τις εξετάσεις που βγήκαν ιστολογικές. Μου ζητήθηκε να κάνω εκτίμηση επί των ιστολογικών ευρημάτων νεκροτομής του παιδιού. Όλα τα υλικά τα παίρνουμε εντός φορμόλης. Όταν παρέλαβαν το υλικό οι συνάδελφοι στο Πανεπιστήμιακο είναι εγκέφαλο παρεγκεφαλίδα. Μέσος όρος του εγκεφάλου είναι λίγο μικρότερος, αλλά εντός των φυσιολογικών ορίων. Και η παρεγκεφαλίδα είναι ελάχιστα μειωμένη όσον αφορά στο βάρος της. Διαστάσεις φυσιολογικές. Ακολουθεί μικροσκοπική περιγραφή. Εγκεφαλικό οίδημα ήπιου βαθμού, δηλαδή υγρό. Άρα εγκεφαλική ουσία όπως την είδε ο συνάδελφος είχε μέσα υγρό περισσότερο από το φυσιολογικά αναμενόμενα αλλά ήπιου βαθμού. Αυτό σημαίνει οίδημα κανονικά ο εγκέφαλος δεν θα είχε. Θα μπορούσε να μπορούσε να υπάρχει μια εγκεφαλίτιδα, μια ισχαιμία. Αρα πρέπει να κάνεις διαφορική διάγνωση. Στην περιοχή των κενών του εγκεφάλου έχει εκφυλιστικές αλλοιώσεις. Αυτό είναι σημαντικό. Αλλαγή στην φυσιολογική ιστολογική εικόνα. Δηλαδή καταστρέφεται κομμάτι του εγκεφάλου και αντικαθίσταται από ινώδη ιστό. Είναι σαν ένα υπολογιστή που τους κόβουμε κάποια από τα τσιπακια. Γύρω από τα αγγεία υπάρχουν αθροίσεις από λεμφοκύτταρα που δεν θα έπρεπε να είναι εκεί και υπάρχουν και μακροφάγα που τρώνε ξένες ουσίες, είναι ένα είδος καθαριστών. Έγινε μια μικρή εσωτερική αιμορραγία δηλαδή ένας μικρός τραυματισμός μέσα στον εγκέφαλο. Στην καρδιά μου έκανε πολύ μεγάλη εντύπωση είναι το βάρος της. Είναι ασύμβατο. Δεν έχω ξαναδεί καρδιά με 47 γραμμαρια. Συνήθως είναι στα 80 γραμμάρια. Βάσει των δεδομένων για τις διαστάσεις καρδιάς ανά ηλικία , το βάρος για την ηλικία των 8 ετών στην συγκεκριμένη βιβλιογραφία το τοποθετεί στα 100-110 γραμμάρια.
Μικροσκοπική περιγραφή: Η καρδιά πάσχει. Είτε με την ίδια την καρδιά, είτε τους πνεύμονες, είτε στάση αίματος δηλαδή δεν κυκλοφορεί φυσιολογικά. Είναι πολύ μικρή η καρδιά και είναι πολύ μικροί οι μύες της καρδιάς. Αυτό πρέπει να το κρατήσουμε υποψιν. Ενδοκυττάριο οίδημα.
Πρ: Έχει γίνει καρδιολογικός έλεγχος από την κα. Καρατζά στο παιδί που δεν έδειξαν τίποτα. Έγιναν καρδιογράφηματα στο παιδί, έγινε δεύτερος έλεγχος από την κα.Καρατζά. Νοσηλεύτηκε από την ΜΕΘ που παρακολουθείται. Στο Ωνάσειο και εκεί καρδιολογικος έλεγχος από τον κ.Παπαγιάννη. Βηματοδότης- απινιδωτής τοποθετήθηκε στο παιδί. Γονιδιακός έλεγχος για σπάνια σύνδρομα, αρρυθμίες κτλ. Τίποτα. Εξηγήστε μου να έχει απινιδωτή και να μην πιάσει την αρρυθμία; Και ήταν το μηχάνημα μια χαρά.
Μ. Ουδέν απόλυτο όλην της βλακείας. Δεν σημαίνει ότι αυτά που βλέπει ο παθολογοανατομος, ότι δεν θα λειτουργήσει η καρδιά. Ο παθολογοανατόμος βλέπει μια διαταραχή της φυσιολογίας της καρδιάς. Για να κάνεις λίπος στην καρδιά δεν γίνεται σε μια μέρα.
Πρ. Μπορεί το λίπος να προκαλέσει θάνατο;
Μ. Όχι. Μπορεί να προκαλέσει διαταραχές.
Πρ. Το καρδιογράφημα θα έπιανε τα προβλήματα αυτά;
Μ. Όχι γιατί είναι σε μικρή έκταση.
Πρ. Ποιο εύρημα στην καρδιά ευθύνεται για τον θάνατο του παιδιού;
Μ. Δεν νομίζω ότι μπορεί να πει κάποιος.
Πρ. Ποιο εύρημα στην καρδιά ευθύνεται για διαταραχές στον εγκέφαλο;
Μ. Αυτό που μπορώ είναι ότι οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις έχουν σαν συνεπακόλουθο να μην γίνεται φυσιολογικά η κίνηση του νευρώνων του εγκεφάλου. Στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο οπου ο ιστός εκλύεται σε ρητίνη, θα μπορούσε μετά βεβαιότητας να φανεί αν υπάρχει ακεραιότητα στην πορεία των νευρικών κυττάρων.
Πρ. Από τις σημειώσεις μου, οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις είναι σαν μικρός τραυματισμός, μπορεί να οφείλεται σε υποξία εγκεφάλου.
Μ. Φυσικά και μπορεί η καρδιά να συμβάλει σε υποξικου τύπου αλλοιώσεις.
Πρ. Πέθανε από καρδιά;
Μ. Όχι σε καμία περίπτωση!
Πρ. Για την καρδιά και τον εγκέφαλο υπάρχει περίπτωση να είναι συμβατά ευρήματα με την ανακοπή του παιδιού;
Μ. Δεν είμαι ειδικός γιατρός . Δεν μπορώ να σας απαντήσω.
Πρ. Η καρδιά σε ένα παιδί που είναι φυσιολογικό και η καρδιά σε ένα παιδί που ήταν επί τόσους μήνες είναι ξαπλωμένο σε ένα κρεβάτι , έχουν διαφορά μεταξύ τους;
Μ. Από παθολογοανατομικής άποψης δεν υπάρχει καμία διαφορά.
Πρ. Ο κ.Παπαγιάννης μας είπε ότι μειώνεται κατά 30% το βάρος της καρδιάς.
Μ. Εάν μου φέρετε κάποιο ιατρικό έγγραφο, να το διαβάσω να σας απαντήσω. Αλλά και πάλι αν ίσχυε αυτό πάλι θα ήταν μικρός ο όγκος του βάρους της καρδιάς. Το κατώτατο φυσιολογικό είναι 87.
Πρ. Εμείς όμως έχουμε στην περίπτωση μας 47 γραμμαρια.
Μ. Με το περικάρδιο η χωρίς το περικάρδιο το μέτρησανε;
Πρ. Έτσι μας είπαν οι γιατροί για το βάρος.
Μ. Για τον λάρυγγα δεν δείχνει κανένα ίχνος στραγγαλισμου. Δεν υπάρχει καμία αλλοίωση από τοποθέτηση σωλήνα. Οίδημα και αιμορραγία δεν βλέπουμε.
Πρ. Σύμφωνα με τις καταθέσεις των γιατρών πήγε να κάνει διασωλήνωση η κα.Θεοτοκάτου, είδε πολλες εκκρίσεις και δεν μπορούσε να περάσει ο σωλήνας, ζήτησε αναρρόφηση και μετά μπήκε ο σωλήνας.
Μ. Το οίδημα που υπάρχει είναι ήπιου βαθμού. Θα περίμενα μεγαλύτερο οίδημα.
Πρ. Όσον αφορά στους πνεύμονες;
Μ. Αυξημένο βάρος πνευμόνων. Είναι λίγο παραπάνω από το αναμενόμενο. Το παιδί είχε 20.000 λευκά αιμοσφαίρια στις 29/1/22 στο Παίδων. Σημαίνει ότι έχει φλεγμονή και θέλει αντιβίωση. Ο πνεύμονας νομίζω θα δώσει απαντήσεις.
Μ. Μιλάμε για φλεγμονή στον πνεύμονα. Ήδη είχε ξεκινήσει να παράγονται αυτά τα κύτταρα εν ζωή και βρέθηκαν μετά θάνατον.
Πρ. Βρίσκετε στον πνεύμονα αιτία θανάτου; Έπαιρνε και αντιβίωση.
Μ. Βλέπω ότι ο αριθμός των κυττάρων είναι ανεβασμένος. Δεν θα σας πω αν πέθανε από αυτό η όχι. Παθολογοανατομικά βλέπω ότι ο πνεύμονας είναι το όργανο που βρέθηκε στόχος των κυττάρων. Η πηγή της λοίμωξης είναι ο πνεύμονας. Ούτε ο εγκέφαλος, ούτε η καρδιά.
Πρ. Όταν είχε περισσότερα λευκά, δεν είχε πεθάνει. Και όσο πηγαινε μειώνονταν τα λευκά και του έδωσαν και αντιβίωση.
Μ. Εκεί οι γιατροί έπραξαν το πρέπον. Είναι απότοκα μιας χρόνιας χορήγησης φαρμάκων. Σε καμιά περίπτωση δεν γίνονται όλα αυτά σε μια μέρα. Επίσης όλα τα άλλα όργανα υπολείπονται σε βάρος αλλά όχι κάτι ιδιαίτερο.
Πρ. Έχετε κάνει ιστολογικές σε ιατροδικαστικές εξετασεις ποια είναι η διαδικασία. Με αυτή την ιστολογική αν ο ιατροδικαστής δεν συμφωνεί , τι γίνεται;
Μ. Η ιστοπαθολογοανατομικη εξέταση είναι το τελικό. Πρώτα γίνεται νεκροψία νεκροτομή αλλά φυσικά λαμβάνονται υπόψιν. Κάνουμε ξανά αναθεώρηση, προσθέτουμε κτλ. Όλα είναι μια ενορχήστρωση και κανένας δεν παίρνει μόνο την δική του κατεύθυνση.
Αυτό που μου κάνει εντύπωση είναι ότι ο ιστοπαθολογοανατομος δεν κάνει διαφορική διάγνωση. Το παραπέμπει.
Πρ. Ο ιατροδικαστής έχει πάρει ιστολογική και την έχει ενσωματώσει. Και γράφει θανατηφόρος δηλητηρίαση από κεταμινη.
Μ. Τι να σχολιάσω; Δεν θα μπορούσα να πω κάτι τέτοιο που γράφτηκε. Θα έπρεπε να έχει σύνδεση αιτίου – αιτιατού.
Σύνεδρος. Εκτός από το βάρος, οι άλλες διαστάσεις είναι φυσιολογικές;
Μ. Δεν μπορούμε να έχουμε μικρη καρδιά με φυσιολογικες διαστάσεις. Δευτερον εδώ αναγράφονται μόνο δύο διαστάσεις, δεν έχουμε τρεις. Αυτό είναι ένα έλλειμμα πληροφόρησης.
Εισαγγελέας: Ο ασφυκτικος θάνατος θα μπορούσε να επηρεάσει το ηπαρ;
Μ. Ναι η ασφυξία, ο ασφυκτικός θάνατος επηρεάζει πρώτα την ζώνη 1 του ήπατος.
Σύνεδρος: Είπατε ότι δεν εντοπίζονται αιμορραγία οίδημα κατά τη τοποθέτηση του σωληνα. Πότε τοποθετήθηκαν;
Μ. Δεν έχουμε οιδήματα αν τοποθετούνται μεταθανάτια. Πάντα οι τοποθετήσεις σωλήνα κτλ γίνονται προθανατια.
Γεωργακόπουλος – Δικηγόρος υποστήριξης της κατηγορίας: Στην ιστοπαθολογική το οίδημα θα μπορούσε να αναφέρεται στον σωλήνα;
Μ. Όχι σε βαθμό που αναφέρεται.
Υπεράσπιση. Είχε εικόνα ασφυξίας η θανούσα ;
Μ. Δεν προκύπτει κάτι τέτοιο. Δεν φαίνεται καμία αποφραξη των αεροφόρων οδών…
Υπεράσπιση Απο τα ευρήματα φαίνεται κάποια εικόνα δηλητηριασης; Βλέπετε από την εικόνα της τζωρτζινας κάτι να σας παραπέμπει σε δηλητηρίαση; Τοξική ουσία την κεταμίνη.
Μ. Δεν φαίνεται από τα ιστολογικα ευρήματα, αυτό μπορεί να το πει ιατροδικαστης. Πάντως οι αλλοιώσεις αυτές δεν με παραπέμπουν σε χορήγηση ουσίας. Θα βλέπαμε πιο έντονες αλλοιώσεις.
Υπεράσπιση. Αιτία θανάτου δηλητηρίαση με την ουσία κεταμινη. Αιφνίδιος θάνατος. Η ιστολογική σας παραπέμπει σε δηλητηρίαση;
Μ. Εγώ δεν θα το έγραφα αυτό το συμπέρασμα σε καμία περίπτωση. Θα πρέπει να έχουμε πάρα πολλά στοιχεία. Μιλάμε δύο τρόπους χορήγησης δια του στόματος, δια της φλεβικής οδού. Θα φαινόταν μεγαλύτερο οίδημα, θα υπήρχε πιο βιαιη ιστολογικη εικόνα. Πολύ γρήγορα και σε μικρό χρονικό διάστημα.
Πρ. Απο την ιστοπαθαλολογικη εξέταση εσείς αποκλείετε την αιτία θανάτου την κεταμίνη;
Μ. Ειναι πολύ ριψοκίνδυνο κάποιος να ονοματίσει την ουσία. Εγώ δεν θα το έκανα.
Πρ. Είπατε πριν για υποξία η οποία μπορεί να προκληθεί και από φάρμακα.
Μ. Μέσα στους πολλούς λόγους είναι και τα φάρμακα. Ασφυξια είναι σε επίπεδο πρόσληψης και η υποξία σε επίπεδο ιστού.
Υπεράσπιση. Μειώθηκε η καρδιά 30%. Ο κ.Παπαγιαννης το είπε ως φυσιολογική αλλαγή επειδή η καρδιά είχε μπει στην φορμόλη. Μέσα σε εννιά μήνες υπάρχει περίπτωση μια φυσιολογική καρδιά να μειωθεί κατά 30% εξαιτίας της ακινησίας;
Μ. Αν μου βρείτε βιβλιογραφία που λέει κάτι τέτοιο, να μου την δώσετε και εμένα. Δεν ξέρω υπό ποιες συνθήκες αποφάσεις. Μπορεί κάποιες αποφάσεις να μην παίρνονται by the book, μπορεί να μην καθορίζονται από τους κανόνες της ιατρικής όταν βλέπεις να πεθαίνει μπροστά σου κάποιος.
Πρ. Ο κ.Παπαγιάννης δεν ήταν πάνω από το παιδί όταν πέθανε.
Μ. Δεν αναφέρομαι επί προσωπικού. Θα έπρεπε να βασιζόμαστε στα πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδομένα.
