Τραγωδία στα Τέμπη – Επιπρόσθετα η επιτροπή εμπειρογνωμόνων αποφάνθηκε ότι υπήρξε ελλιπής εκπαίδευση τόσο του 59χρονου μοιραίου σταθμάρχη όπως και των υπολοίπων που αποφοίτησαν μαζί του!
Του ΝΙΚΟΥ ΝΙΚΟΛΕΤΑΚΗ
Μια αλυσίδα από λάθη και διάχυτες ευθύνες εντοπίζει το πόρισμα καταπέλτης της επιτροπής εμπειρογνωμόνων για τη σιδηροδρομική τραγωδία στα Τέμπη.
Τα μέλη της επιτροπής στις 228 σελίδες του πορίσματος κάνουν εκτενή αναφορά στις ευθύνες όλων των εμπλεκόμενων προσώπων και φορέων.
Ξεκινούν από τα τραγικά λάθη και τις παραλείψεις του ήδη προσωρινά κρατούμενου σταθμάρχη Βασίλη Σαμαρά, συνεχίζουν με τις ευθύνες του μακαρίτη μηχανοδηγού, των αρμοδίων για την εκπαίδευση των σταθμαρχών, και καταλήγουν στην ηγεσία του ΟΣΕ, τη ΡΑΣ και στο αρμόδιο υπουργείο.
Οι εμπειρογνώμονες αναφέρουν ρητά ότι η τηλεδιοίκηση στη Λάρισα δεν υπήρχε μετά τη φωτιά του 2019 και δεν έχει αποκατασταθεί από τότε.
Παράλληλα επισημαίνουν ότι η διαχείριση της κυκλοφορίας γίνεται με τηλεφωνικό αποκλεισμό, με τους σταθμούς της Λάρισας και των Ν. Πόρων να αποτελούν τα δύο άκρα.
Σε ειδικό κεφάλαιο γίνεται αναφορά στις αλλεπάλληλες καθυστερήσεις στο να ολοκληρωθούν τα απαραίτητα έργα που θα έκαναν τον σιδηρόδρομο στη χώρα μας πιο ασφαλή.
Οι εμπειρογνώμονες μάλιστα σημειώνουν ότι εφόσον καταφέρουν να ολοκληρωθούν τα απαραίτητα έργα, «οι Έλληνες θα έχουν μια σιδηροδρομική γραμμή Αθήνα – Θεσσαλονίκη σε ένα τεχνολογικό επίπεδο που οι άλλες ευρωπαϊκές χώρες είχαν από τη δεκαετία του 1970!».
Το υπουργείο
Η επιτροπή επιρρίπτει ευθύνες και στο υπουργείο Υποδομών και Μεταφορών καθώς τονίζεται πως έχει τον τελευταίο λόγο για τα ζητήματα ασφαλείας. Σημειώνει μάλιστα ότι ουδέποτε στελεχώθηκε η Επιτροπή Διερεύνησης Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων, η Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ) παρέμεινε υποστελεχωμένη, ενώ ελλείψεις υπάρχουν και στον κανονισμό του ΟΣΕ και την εκπαίδευση των σταθμαρχών.
Σταθμάρχης
Σύμφωνα με τους εμπειρογνώμονες, το πρώτο και βασικό λάθος του σταθμάρχη ήταν ότι δεν επέλεξε την αυτόματη χάραξη της διαδρομής. Αυτό γίνεται με το ταυτόχρονο πάτημα των κομβίων αφετηρίας και πέρατος του δρομολογίου που χαράσσει επί του τοπικού πίνακα τηλεχειρισμού του σταθμού και καλύπτει την έξοδο του σταθμού από Λάρισα προς Ν. Πόρους από τη γραμμή ανόδου.
Αυτό είχε ως αποτέλεσμα η επιβατική αμαξοστοιχία να βρεθεί λανθασμένα στη γραμμή καθόδου, ενώ στη συνέχεια έδωσε ανεπαρκή αναγγελία και στον μακαρίτη μηχανοδηγό της. Αν η πρόθεση του σταθμάρχη ήταν να αποστείλει το IC 62 στη γραμμή καθόδου θα έπρεπε:
-Στην αναγγελία του προς τον μηχανοδηγό να του αναφέρει ότι θα κινηθεί στη γραμμή καθόδου.
-Να συντάξει και αποστείλει με τηλεγράφημα στον μηχανοδηγό του IC 62 το Δελτίο Ειδοποίησης (Υπόδειγμα 1001) και να το παραδώσει ιδιοχείρως στον μηχανοδηγό.
Εάν ο σταθμάρχης είχε προσδιορίσει στον μηχανοδηγό του επιβατικού Ιντερσίτι ότι θα κινηθεί προς τη γραμμή καθόδου, τότε ο ίδιος θα είχε ενδεχομένως ζητήσει διευκρινίσεις, οπότε ο σταθμάρχης θα είχε εντοπίσει ότι η αμαξοστοιχία εκινείτο στη λάθος γραμμή.
Το ίδιο θα συνέβαινε αν ο 59χρονος είχε συμβουλευθεί τον πίνακα τηλεχειρισμού αλλαγών.
Τα μέλη της επιτροπής αναφέρουν ελλιπή ραδιοεπικοινωνία και τηλεγραφική επικοινωνία μεταξύ του 59χρονου σταθμάρχη Λάρισας και του μηχανοδηγού της επιβατικής αμαξοστοιχίας. «Ένα πιο αυστηρό και λεπτομερές πρωτόκολλο επικοινωνίας θα επέτρεπε και στους δύο (σταθμάρχη, μηχανοδηγό) ακριβέστερη κατανόηση του τι συμβαίνει», σημειώνουν.
ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΕΠΙΣΗΣ
Δίκη για το Μάτι- Αντιστράτηγος εα ΠΣ Αν. Γκουρμπάτσης: «Γνώριζαν ότι με τις παραλείψεις τους έθεταν σε κίνδυνο ανθρώπινες ζωές»
Τέμπη: Οι κινήσεις του σταθμάρχη πριν και μετά από τη σύγκρουση των τρένων – Νέα βίντεο-ντοκουμέντο
Μηχανοδηγός
Βαρύτατες ευθύνες όμως αποδίδονται και στον εκλιπόντα μηχανοδηγό της επιβατικής αμαξοστοιχίας. Όπως αναφέρει το πόρισμα, αμέσως μόλις αντιλήφθηκε ότι κινείται σε γραμμή καθόδου και έχοντας αμφιβολίες ως προς την ορθότητα κίνησης επί αυτής της γραμμής ζήτησε από τον σταθμάρχη Λάρισας την επανάληψη του τηλεγραφήματος και για ακόμη μία φορά έλαβε την ίδια απάντηση χωρίς να προσδιορίζεται αν η κίνηση γίνεται στη γραμμή ανόδου ή στη γραμμή καθόδου.
«Αν και μετά την αποστολή του δεύτερου τηλεγραφήματος από τον σταθμάρχη Λάρισας προς τον μηχανοδηγό του IC 62, διατηρούσε ο μηχανοδηγός αμφιβολίες περί της ορθότητος της γραμμής στην οποία εκινείτο, όφειλε να ακινητοποιήσει ακαριαία και επιτόπου τον συρμό IC 62, κάτι ωστόσο που δεν έκανε», αναφέρει το πόρισμα, κάτι που είχε επισημάνει η «Μ» από την πρώτη στιγμή.
Οι εμπειρογνώμονες αναφέρουν ακόμη ότι «η πιθανή αντίληψη από τον μηχανοδηγό του IC 62 ότι κινείται στη γραμμή ανόδου θα τον είχε ενδεχομένως οδηγήσει σε άμεση επικοινωνία με τον μηχανοδηγό του εμπορικού 63503 μέσω του συστήματος ραδιοεπικοινωνίας, κάτι όμως που δεν πιστοποιείται πουθενά από τις φωνητικές καταγραφές».
ΟΣΕ – Hellenic Train
Σοβαρές παραλείψεις εντοπίζει το πόρισμα σε στελέχη του ΟΣΕ και της Hellenic Train.
Η «ύπαρξη δεύτερου σταθμάρχη μειώνει καθοριστικά τον κίνδυνο λάθους και αστοχίας, αλλά δεν τον εξαλείφει», σημειώνουν μεταξύ άλλων.
Αναφερόμενοι στο δευτεροβάθμιο όργανο ρύθμισης κυκλοφορίας (που είχε καταργηθεί από το 2020), τα μέλη της επιτροπής επισημαίνουν ότι «αν λειτουργούσε την ημέρα του δυστυχήματος θα αποτελούσε πρόσθετη ασφαλιστική δικλείδα, που θα έδινε πιθανόν τη δυνατότητα παρακολούθησης της πορείας των δύο συρμών».
Η κατάργηση του προϊσταμένου αμαξοστοιχίας μετά την τροποποίηση του Κανονισμού το 2019 αποτέλεσε ακόμη μία ρωγμή στις δικλείδες ασφαλείας των σιδηροδρόμων. Οι προϊστάμενοι είχαν τη δυνατότητα να ελέγχουν αν τα πάντα κυλούν ομαλά μέσα στο τρένο και να εποπτεύουν τις ενέργειες του μηχανοδηγού.
Στην Hellenic Train καταλογίζουν ακόμα την εκκρεμότητα στην εγκατάσταση του συστήματος ραδιοκάλυψης GSM-R σε μέρος του τροχαίου υλικού της. Αν αυτό λειτουργούσε, τότε είναι πολύ πιθανό ο μηχανοδηγός του IC 62 να είχε επικοινωνήσει με τον σταθμάρχη Λάρισας και με τον μηχανοδηγό της εμπορικής αμαξοστοιχίας και να είχε αποτραπεί η τραγωδία.
Στο πόρισμα γίνεται αναφορά ότι αν και υπάρχει «ρυθμιστής» κυκλοφορίας έχει δυνατότητα μόνο παρακολούθησης με χρήση GPS της θέσης κάθε αμαξοστοιχίας. Μάλιστα δεν μπορεί να εντοπίσει ούτε σε ποια γραμμή κινείται ο συρμός ούτε αν άλλο τρένο κινείται στην ίδια κατεύθυνση.
Κρίσιμες ελλείψεις
Οι εμπειρογνώμονες καταγράφουν αναλυτικά όλα τα συστήματα ασφαλείας και ελέγχου που θα έπρεπε να έχει ο σιδηρόδρομος, αλλά δεν λειτουργούσαν πλήρως τη νύχτα της τραγωδίας και όχι μόνο.
-Διαχείριση κυκλοφορίας με λειτουργία φωτεινής σηματοδότησης, η οποία μεταξύ Λάρισας – Ν. Πόρων ήταν εκτός λειτουργίας από το 2019. Η διαδικασία εξασφάλισης ελεύθερης γραμμής γινόταν με ανταλλαγή τηλεγραφημάτων μεταξύ των σταθμαρχών Λάρισας – Ν. Πόρων.
Αν λειτουργούσε η φωτεινή αμφίδρομη σηματοδότηση με την αναχώρηση του επιβατικού συρμού IC 62 από Λάρισα προς Ν. Πόρους, το (μόνιμα ερυθρό λόγω βλάβης) φωτόσημο θα έκανε τους μηχανοδηγούς να σταματήσουν τους συρμούς και να ζητήσουν οδηγίες.
-Διαχείριση κυκλοφορίας με λειτουργία φωτεινής σηματοδότησης και τηλεδιοίκησης.
Η πολυσυζητημένη τηλεδιοίκηση, αν λειτουργούσε, θα έδινε τη δυνατότητα στον χειριστή της να έχει μια πλήρη εικόνα των 91 σταθμών της περιοχής του και της γραμμής που διαχειρίζεται και επιτηρεί. «Προκύπτει λοιπόν ότι στην περίπτωση της τηλεδιοίκησης το επίπεδο ασφαλείας προσεγγίζει το μέγιστο, χωρίς ωστόσο να το εξασφαλίζει», σημειώνουν οι εμπειρογνώμονες.
Σύστημα ETCS
Το ETCS (European Train Control System) θεωρείται ότι συμβάλλει καθοριστικά στην αύξηση του επιπέδου ασφάλειας του σιδηροδρομικού δικτύου. Προβλέπει μεταξύ άλλων και μηχανισμό ακαριαίας πέδησης του συρμού, εφόσον ο μηχανοδηγός δεν συμμορφώνεται με τα φωτοσήματα και τις εντολές που του δίνονται.
«Με το σύστημα ETCS σε λειτουργία και με δεδομένο ότι θα γινόταν η χάραξη δρομολογίου από τον χειριστή του σταθμού (τηλεδιοικούμενου ή όχι), η περίπτωση να γίνει μια μετωπική ή οπισθομετωπική σύγκρουση θα είχε αποφευχθεί», αναφέρουν οι ειδικοί.
Ανεπαρκής εκπαίδευση
Ο σταθμάρχης Βασίλης Σαμαράς δεν θα έπρεπε να είχε μεταταχθεί, αναφέρει το πόρισμα. Το αίτημα που υπέβαλε ο ΟΣΕ στην Επιτροπή Κινητικότητας ζητούσε το άτομο που θα καλύψει τη θέση του σταθμάρχη Λάρισας να χειρίζεται ηλεκτρονικό υπολογιστή και να έχει ηλικία έως 48 έτη (ο Σαμαράς ήταν 58 ετών).
«Το Τριμελές Συμβούλιο όφειλε να απορρίψει τη μετάταξη λόγω έλλειψης του απαιτούμενου προσόντος, δηλαδή της μη υπέρβασης του 48ου έτους ηλικίας. Και τούτο διότι κατά τον χρόνο συνεδρίασής της δεν είχε εκδοθεί ο νέος κανονισμός λειτουργίας του ΟΣΕ, που κατήργησε το ηλικιακό κριτήριο», αναφέρεται. Όσον αφορά το έτερο κριτήριο, αυτό της γνώσης υπολογιστή, ο υποψήφιος προσκόμισε βεβαίωση της Περιφερειακής Ενότητας Λάρισας ότι παρακολούθησε πρόγραμμα κατάρτισης στην πληροφορική. «Όμως κατά τον έλεγχο γνησιότητας της βεβαίωσης, η Διεύθυνση της Περιφέρειας πληροφορεί ότι δεν τηρεί σχετικό αρχείο και δεν μπορεί να βεβαιώσει τη γνησιότητα της βεβαίωσης».
Η επιτροπή εμπειρογνωμόνων αποφάνθηκε ότι υπήρξε ελλιπής εκπαίδευση των σταθμαρχών που αποφοίτησαν μαζί με τον 59χρονο, κάτι που είχε επισημάνει μετά το δυστύχημα και η Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων.
Το πρόβλημα μάλιστα αφορά περισσότερο την πρακτική εκπαίδευση.
Στο πόρισμα αναφέρεται χαρακτηριστικά ότι «από την ανάλυση των στοιχείων που τέθηκαν υπόψη της επιτροπής εμπειρογνωμόνων δεν προκύπτει με βεβαιότητα ότι οι εν λόγω υποψήφιοι σταθμάρχες ολοκλήρωσαν τον προβλεπόμενο Β΄ κύκλο θεωρητικής εκπαίδευσης (177 ωρών) που αναφέρεται (στον οικείο Οδηγό) ότι θα διεξαγόταν μετά την ολοκλήρωση του Α΄ κύκλου εκπαίδευσης (535 ωρών), και μάλιστα παράλληλα με την πρακτική εκπαίδευση των 75 υποχρεωτικών ημερών. Επιπλέον προκύπτουν αποκλίσεις μεταξύ της προβλεπόμενης στον Οδηγό Σπουδών παροχής εκπαίδευσης, στο από 28-7-2022 έγγραφο και στον τρόπο που τελικά αυτή η εκπαίδευση παρασχέθηκε».
Οι εμπειρογνώμονες επισημαίνουν πως δεν προκύπτει σαφώς ότι ο ΟΣΕ εξασφάλισε, όπως όφειλε, πλήρες πρόγραμμα κατάρτισης του προσωπικού. «Ο θεωρητικός και πρακτικός κύκλος εκπαίδευσης που παρείχε σε προσωπικό του ΟΣΕ που επιτελεί κρίσιμα καθήκοντα (σταθμάρχες – κλειδούχους) πιθανολογείται ότι υπήρξε ελλιπής και ανεπαρκής».
Αναφορικά με τις επιδόσεις των υποψήφιων σταθμαρχών, το πόρισμα επισημαίνει ότι στις προφορικές εξετάσεις από τους 38 υποψηφίους του τομέα Θεσσαλονίκης, οι 35 πήραν βαθμό άριστα «10», δύο πήραν «9» και ένας που μάλλον δεν προσήλθε πήρε μηδέν.
Ευθύνες
Να αποδοθούν οι ευθύνες σε όλους όσοι εμπλέκονται ζητούν με δηλώσεις τους στην «ΜΠΑΜ στο Ρεπορτάζ» σιδηροδρομικοί.
«Στη μνήμη των συνανθρώπων και των συναδέλφων μας θα πρέπει το μαχαίρι να φτάσει στο κόκαλο», αναφέρει στην «Μ» ο Γιάννης Ντίτσας, πρόεδρος της Πανελλήνιας Ομοσπονδίας Σιδηροδρομικών. Όπως μας είπε, η επιτροπή ζήτησε από δύο σωματεία και την ομοσπονδία να της στείλουν ό,τι είχαν σε έντυπο υλικό (ανακοινώσεις, εξώδικα, δελτία Τύπου). «Τους στείλαμε ό,τι μας ζήτησαν από το 2010 και μετά, όταν είχαμε το νομοσχέδιο του Ρέππα. Όχι ότι δεν υπήρχαν προβλήματα από πριν. Οι παθογένειες είναι διαχρονικές εδώ και 25 χρόνια, αλλά μετά τον νόμο αυτό, που υποτίθεται θα διόρθωνε τα προβλήματα του σιδηροδρόμου, έφτασε στο χάλι που είμαστε σήμερα», λέει χαρακτηριστικά. «Κατ’ αρχάς είναι η έλλειψη προσωπικού, η μη εκτέλεση των έργων από τις εμπλεκόμενες εταιρείες, το κυριότερο όμως είναι ότι αν εφαρμοζόταν πιστά ο κανονισμός κίνησης θέλω να πιστεύω ότι θα είχαμε αποφύγει την τραγωδία», τονίζει ο κ. Ντίτσας.
Ο ίδιος εργάζεται στην Hellenic Train ως προσωπικό αμαξοστοιχιών. Παλαιότερα εργαζόταν ως προϊστάμενος κίνησης, θέση που καταργήθηκε με τον γενικό κανονισμό το 2019 και αποτελούσε μια σημαντική δικλείδα ασφαλείας.
«Ξερόλας»
Έτσι χαρακτηρίζει τον 59χρονο προσωρινά κρατούμενο Βασίλη Σαμαρά πολύπειρος σταθμάρχης, ο οποίος μας ζήτησε να μην αποκαλύψουμε το όνομα του: «Ο κόσμος είναι ακόμα παγωμένος όπως και εμείς. Δεν μπορώ να χωνέψω με τίποτα αυτό που συνέβη. Φώναζα του Σαμαρά να έρθει να του δείξω το σύστημα με τα δύο κουμπιά και δεν ερχόταν. «Το «γνώριζε» μου έλεγε και τίποτα δεν ήξερε όπως αποδείχτηκε. Δεν έχει το γνώθι σ’ αυτόν» τόνισε.
Ερωτώμενος για το πόρισμα μας είπε: «Περιμένω από τη δικαιοσύνη να κάνει αυτό που πρέπει. Να πληρώσουν όλοι όσοι ευθύνονται». Ερωτώμενος για το πως είναι η κατάσταση τώρα με την επανεκκίνηση του σιδηροδρόμου μας είπε ότι είναι δύσκολη: «Είναι λιγότεροι οι έμπειροι σταθμάρχες, έχουμε και τα παιδιά με τα μπλοκάκια να μας βοηθούν. Είμαστε στην πίεση» μας είπε χαρακτηριστικά
Από την “ΜΠΑΜ στο ρεπορτάζ” που κυκλοφορεί